Denominamos ciática a un dolor agudo, tipo calambre que se localiza por la parte posterior de la pierna, se extiende desde la nalga posteriormente por el muslo, pudiendo llegar hasta el pie en muchos casos.
La ciática es una irritación del nervio ciático (neuritis) provocado normalmente por una lesión discal (protusión o hernia discal)que irrita directa o indirectamente a una o varias raíces del nervio. Dependiendo del segmento vertebral en el que se encuentre la lesión y el volumen de la hernia, el dolor se proyectará a una zona determinada de la pierna.
Recorrido del dolor
Recorrido del dolor
Los discos intervertebrales son estructuras que se encuentran entre las vértebras y actúan amortiguando las presiones que sufre la espalda como consecuencia de los distintos movimientos que realizamos con nuestro cuerpo. El disco está formado por una parte central denominado núcleo pulposo que contiene una gran cantidad de agua lo cual le permite resistir cargas compresivas y alrededor del núcleo está un anillo fibroso que le da la estabilidad al disco.
El disco se degenera fundamentalmente debido a esfuerzos repetidos, estos hacen que éste se deshidrate (es decir, que pierda su contenido acuoso) y por tanto pierda su capacidad de amortiguación. El anillo se lesiona perdiendo su integridad
Vértebra normal
Vértebra normal
y el núcleo pulposo sobresale a través de esa fisura provocando una reacción inflamatoria (química), es esa inflamación la que provoca la irritación del nervio causando la ciática. Sólo en caso de hernias muy voluminosas se produce una compresión mecánica directa de la hernia sobre el nervio.
Existen distintos grados de lesión del disco que nos provocará en cada caso unos signos y síntomas diferentes:
- Esguince discal: provocado por una elongación de las fibras del anillo discal normalmente como consecuencia de un esfuerzo en flexión y rotación del tronco, como resultado sería un ataque agudo de lumbago, es decir dolor lumbar importante y espasmo muscular sin irradiación a la pierna.(sin ciática).
- Protusión discal: suele ser un estado transitorio antes de una hernia discal. Existe un desgarro del anillo discal pero no se produce prolapso, es decir, el núcleo no sale por fuera del anillo sólo lo abomba pudiendo irritar al nervio y provocar la ciática.
Protusión
- Hernia discal: se produce desgarro del anillo fibroso y el núcleo sale a través de esa fisura pudiendo irritar una o varias raíces nerviosas provocando una ciática. Dependiendo del nivel vertebral en el que se encuentre la lesión , el dolor se reflejará en la pierna en una región determinada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA PSEUDOCIATICA O CIATALGIA
En un primer momento es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una verdadera ciática y/o por el contrario ante el múltiple arsenal de problemas similares que se diagnostican comúnmente como ciáticas pero en realidad son ciatalgias o falsas ciáticas.
Las ciatalgias, tienen origen muscular o capsuloligamentoso, el dolor es sordo, en algunas ocasiones puede existir arreflexia ( falta de reflejos Aquiles, o rotuliano) pero no habrá afectación motora. La posición antiálgica del paciente será cruzada es decir, se inclina al lado contrario de su ciatalgia, también es muy frecuente que no exista una actitud antiálgica.
Desviación antiálgica.
Por el contrario; en la ciática el origen es un problema discal, en donde el dolor será más agudo, los reflejos pueden estar alterados, incluso ausentes, ( por ejemplo el reflejo aquíleo si la lesión es en la raíz de S1 o rotuliano si la lesión en L4). En la ciática además puede haber signos motores, incluso la parálisis de los músculos en relación al nervio afectado. El paciente presenta actitud antiálgica directa, esto significa que el paciente está inclinado hacia el mismo lado de la ciática para disminuir el dolor, (esto ocurre cuando es hernia discal si fuese una protusión, la inclinación sería al lado contrario de la ciática).
Pasamos a describir los principales signos y síntomas:
- Dolor: el dolor en la pierna aumenta al estar sentado o de pie ya que ambas posiciones aumenta la presión intradiscal que aumenta la protusión del disco. La posición sentada es más dolorosa que la vertical ya que la presión discal es superior, lo mismo ocurre al flexionar el tronco hacia delante. Todas las maniobras que aumentan la presión intraabdominal agudizan el dolor ciático, ya que también aumenta la presión discal. Por ejemplo, al toser, estornudar, defecar.
Las espinosas de L4-L5-S1 son dolorosas, la presión dolorosa en ocasiones está acompañada del signo del timbre que consiste en que la presión despierta el dolor radicular o la ciática.
- Desviación antiálgica: se produce por espasmo de los músculos de la espada a nivel de la lesión, (espinales, psoas). Como ya hemos comentado anteriormente puede ser cruzada (cuando la inclinación es al lado opuesto de la neuralgia ciática) más frecuente en protusiones y lesiones L5, o puede ser directa (inclinación al mismo lado de la neuralgia ciática) lo que suele indicar que nos encontramos ante una hernia discal y es mas frecuente en lesiones de S1.
RM hernia
- Rigidez lumbar: por espasmo de la musculatura posterior de la espalda
- Afectación motora y de los reflejos:
o En lesión de la raíz L4 :existe disminución de la fuerza en la flexión dorsal del dedo gordo,( llevar el dedo gordo hacia la cabeza del paciente) y presenta dificultades para caminar con los talones. El reflejo rotuliano estará afectado.
o En la lesión de la raíz L5 :existe disminución de fuerza en la flexión dorsal de los dedos del pie
o En lesión de la raíz S1: disminuye la fuerza en la flexión plantar, es decir dificultad para andar de puntillas. El reflejo aquíleo estará afectado conservándose íntegro el reflejo rotuliano
- Topografía de los dolores:
Test de lasegue
o En la lesión L4 aparecerán parestesias en la cara interna de la pierna por debajo de la rodilla.
o Lesión de la raíz L5 : tendremos parestesias ( hormigueos, adormecimientos, dolores) en el glúteo, cara externa del miembro inferior y cara dorsal del pie (parte de arriba)y dedo gordo del pie.
o Lesión de la raíz S1: parestesias en glúteo, cara posterior del miembro inferior, en la planta del pie y 5º dedo.
Existen una gran variedad de test ortopédicos para realizar un diagnóstico preciso de la patología discal, aunque es de gran utilidad la realización de pruebas complementarias como el TAC o la resonancia magnética para verificar el resultado de los test.
Algunos de estos test son los siguientes:
Maniobra de valsalva : se solicita al paciente que realice el empuje de la defecación de esta forma aumentamos la presión intratecal.
El test será positivo si al realizar ese empuje se despierta dolor en la región lumbar y síntomas radiculares en el miembro inferior sintomático por la ciática.
Un resultado positivo no es patognomónico de hernia discal, puede que nos encontremos también ante otra lesión que puede comprometer al saco tecal como es el caso de formaciones osteofitarias, tumores, calcificaciones etc.
Test de percusión del nervio ciático: al percudir sobre el nervio en la cara posterior del muslo con la rodilla en ligera flexión provoca dolor en caso de irritación del nervio ciático.
Signo de Lasegue : con el paciente tumbado supino ( boca arriba) llevamos su pierna afectada a flexión de cadera con extensión de rodilla, el test es positivo si aparece dolor radicular entre los 30 y 70 grados.
Test de Bragard
Si da positivo en los primeros 20 grados de flexión de cadera podríamos encontrarnos ante un tumor, compresión extradural o una hernia discal muy voluminosa. Si por el contrario el provoca dolor por encima de los 70 º será problema en la articulación sacroilíaca o tensión muscular. El test de lassegue no es patognomónico de hernia discal ya que también puede ser positivo en síndrome del piramidal y síndrome lumbar. Pero un resultado positivo nos indica
la existencia tensión en el nervio ciático.
Signo de Bragard: Realizamos el test de Laségue hasta que aparece el dolor radicular bajamos la pierna unos 5º y realizamos flexión dorsal del tobillo.
Si esta maniobra produce el dolor ciático indicará la posibilidad de que exista una hernia discal .
Un test de Laségue y Bragard positivos son indicativos de hernia discal.
Test de Neri: Esta prueba nos indica la posibilidad de que exista una hernia discal externa .Para su desarrollo partimos de posición de bipedestación, solicitamos una flexión cervical por parte del paciente de esta forma provocamos una tracción de la duramadre. Consideramos positivo el test si aparece dolor radicular típico de la lesión ciática en ese caso podríamos encontrarnos ante una hernia discal externa. Si el dolor se irradia a ambos miembros inferiores podría deberse a un tumor o a una estenosis del canal neural.
Prueba de Bechterew: La positividad de está prueba nos indica la existencia de irritación radicular.
Para su realización partiremos con el paciente en posición de sedestación con flexión de caderas y rodillas de 90º le pediremos que extienda las rodillas alternativamente , si al realizar el movimiento aparece el dolor típico de la ciática con calambre a lo largo de la pierna que está estirando se considera positivo el test y sería indicativo de irritación radicular.
Cuando el paciente permanece con la rodilla flexionada el nervio ciático se encuentra en relajación relativa, al realizar la extensión de rodilla se produce una tracción del nervio ciático. Que el paciente no se capaz de realizar la maniobra por el dolor radicular indicará la posibilidad de que nos encontraremos ante una compresión intra o extradural. Esta prueba suele resultar positiva ante la presencia de una protusión discal.
Test de Laségue cruzado: Esta maniobra nos indica la existencia de una hernia discal medial. Para realizar la maniobra partiremos en posición de decúbito supino y elevaremos el miembro inferior asintomático .La prueba resultará positiva si aparece el dolor radicular en el miembro inferior sintomático esto nos revelará la posibilidad de que exista una hernia discal medial
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
Es importante tratar todas las estructuras implicadas en la patología en el caso de la ciática son muchas las estructuras que están involucradas en el proceso:
-La musculatura de la región lumbar, psoas, musculatura de la nalga y del miembro inferior afecto pueden presentar contractura que provocara dolor y limitación articular. Para su tratamiento se emplean técnicas como la punción seca de puntos gatillo, estiramientos, técnicas faciales, estiramientos.....
Punción seca de puntos gatillo
-Los ligamentos iliolumbares e intervertebrales se podrán tratar con técnicas de bombeo, Cyriax , stretching, técnica de Cathie...
-La actuación sobre el disco se pone en entredicho por muchos autores, se pueden realizar técnicas de descompresión lumbosacra para disminuir la tensión sobre el disco. Hay técnicas osteopáticas específicas para el tratamiento discal, las manipulaciones vertebrales de las vértebras en lesión son efectivas pero deben ser realizadas por terapeutas especializados en esta materia ya que deben ser muy precisas para ofrecer buen resultado, otra técnica utilizada en estos casos e la flexión-distracción cuyo objetivo es también aliviar la tensión sobre el disco intervertebral.
Kinetic control
-Sobre el nervio se realizan técnicas de movilización neural cuyo objetivo es obtener dos tipos de efectos, por un la do un efecto mecánico, mejorando el deslizamiento del nervio con los tejidos circundantes y por otro lado un efecto fisiológico, mejorando el aporte sanguíneo, el flujo axoplásmico y mejorando la regeneración nerviosa.
-En las ciáticas de origen visceral, será necesario realizar técnicas viscerales específicas como técnicas de Bombeo o manipulaciones viscerals osteopáticas.
-Como parte final del tratamiento sería imprescindible realizar ejercicios de estabilidad lumbo-pélvica, Kinetic-control y propiocepción, esto es fundamental para conseguir una buena estabilidad lumbar y evitar así recidivas.
- La ergonomía y el tratamiento postural ayudan a corregir los gestos que inducen la lesión y la perpetúan.
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